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LA TERAPIA CON IPNOSI

DEL DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO (DOC)

 

Lodovico Berra

 

SOMMARIO
Il disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) possiede una spiccata tendenza alla cronicizzazione, o alle ricadute, insieme ad una generica resistenza alle consuete terapie farmacologiche e psicoterapeutiche.
L'uso dell'ipnosi può rappresentare, in alcuni casi, uno strumento decisivo, specie se associato alle terapie con farmaci ad azione sul sistema serotoninergico.
Nel presente lavoro vengono considerati gli aspetti maggiormente rilevanti nella programmazione di una terapia ipnotica su pazienti con DOC.

La nosografia psichiatrica ha sempre considerato il disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) una psiconevrosi e sebbene ancora nell'ultima edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM IV) esso venga incluso, come sottogruppo, tra i disturbi d'ansia, possiede caratteristiche psicopatologiche tali da renderlo un’entità clinica a sè stante.
Il disturbo è caratterizzato dalla presenza di ossessioni e compulsioni ricorrenti. Le ossessioni consistono in idee, immagini o impulsi persistenti che vengono esperiti come intrusivi e senza senso, causando ansia e disagio marcati.
La persona riconosce che i propri pensieri ossessivi sono un prodotto della propria mente, e quindi non imposte dall'esterno, e tenta di ignorarli, di sopprimerli o di neutralizzarli con altri pensieri o azioni.
Le compulsioni sono definite come comportamenti ripetitivi (come lavarsi le mani, ordinare, controllare) o atti mentali (come pregare, contare, ripetere parole mentalmente) che l'individuo sente di dover eseguire in risposta ad un'ossessione o secondo rigide regole. I comportamenti o le azioni mentali sono volti a ridurre il disagio, o a prevenire alcuni eventi temuti (A.P.A., 1994).
La presenza delle ossessioni provoca stato di ansia e di tensione interna che può essere transitoriamente attenuata attraverso l'esecuzione di atti o comportamenti rituali. Queste azioni compensatorie provocano però, secondo un modello comportamentista, un rinforzo negativo delle compulsioni come superamento dell'ansia provocata dalla ripetizione delle ossessioni. Inoltre la perturbazione mentale che porta come risposta alla compulsione o al rituale rappresenta un tentativo di controllo che richiede la sua continua ripetizione sotto la spinta del dubbio che l'operazione non sia stata efficace.

Le tematiche ossessive più comuni sono quelle caratterizzate dalla presenza di idee e di pensieri ricorrenti di contaminazione, associati a rituali di pulizia. Facilmente queste situazioni comportano lo svilupparsi contemporaneo di quadri fobici che divengono parte integrante del disturbo nei cosiddetti pazienti fobico-compulsivi (Rachman e Hodgson, 1980).
Frequenti sono anche le ossessioni a contenuto aggressivo eterodiretto o autodiretto, consistenti nella paura di poter compiere atti violenti o di non essere in grado di poter controllare impulsi distruttivi o gravemente lesivi nei confronti di persone care o di se stessi.
In molti casi le ossessioni consistono in dubbi relativi alle attività quotidiane, come l'aver chiuso serrature, rubinetti dell'acqua, del gas, interruttori della luce o il dubbio di aver omesso qualcosa di importante.
Possiamo così riconoscere quattro gruppi di sintomi ossessivo-compulsivi:
1) pazienti con rituali di controllo ("checkers");
2) pazienti con rituali di pulizia ("washers");
3) la lentezza ossessiva primaria (paura di sbagliare);
4) pazienti con idee ossessive pure (idee di tipo sessuale, aggressivo o religioso);
5) pazienti con ossessioni di precisione e simmetria, o con rituali di ordine e numerici (Ravizza et al., 1997).

Il DOC sembra essere meno raro di quanto ritenuto nel passato. Studi recenti indicano una prevalenza del disturbo nell'arco della vita (life time prevalence) variabile dal 2-4% circa della popolazione generale, utilizzando criteri diagnostici classici (Weissman, 1988; Pancheri, 1992; Ravizza et al., 1997). Questo dato è probabilmente in difetto in quanto esiste un numero elevato di pazienti con DOC che non richiedono l'intervento terapeutico o con sintomi subclinici che non giungono all'osservazione del medico e che rimangono pertanto esclusi dalle statistiche. L'esistenza di uno "spettro" di disturbi collegati al DOC, vale a dire di un insieme di disturbi che hanno in comune un determinante eziologico e un meccanismo patogenetico, rende ancora più ampio il campo di indagine.
A seconda degli Autori tale spettro ossessivo si estenderebbe a disturbi quali: il disturbo da dismorfismo corporeo, il disturbo da depersonalizzazione, l'anoressia e la bulimia nervosa, l'ipocondria, la sindrome di Gilles de la Tourrette, i disturbi del controllo degli impulsi (cleptomania, tricotillomania, gambling), il disturbo borderline di personalità, il disturbo delirante, le parafilie, l'abuso di sostanze psicoattive e di alcol (Pancheri, 1992; Hollander, 1993).
L’ampia estensione di tale gruppo di disturbi rende quindi necessario riflettere sulle comuni possibilità terapeutiche disponibili e sulle possibilità offerte dall'ipnosi.

LA TERAPIA DEL DOC
Rimanendo sul principale di questa serie di disturbi, e quindi sul DOC, bisogna dire che, in genere, esso rappresenta uno dei disturbi mentali più resistenti ad ogni forma di trattamento.
Già la psicoanalisi classica aveva interpretato le ossessioni e le compulsioni come risposte difensive all'emergere di pulsioni inconsce, in conseguenza di una fissazione o di una regressione alla fase anale dello sviluppo (Freud, 1909).
Nonostante la vasta documentazione clinica al riguardo i trattamenti psicoanalitici, o le psicoterapie ad orientamento analitico, si sono rilevati di scarsa utilità, con rari e difficili successi dopo analisi di lunga durata.
Migliori risultati sono stati ottenuti dall'impiego di tecniche comportamentali o cognitive (Emmelkamp, 1991) e soprattutto dall'uso di specifici psicofarmaci. Le ipotesi di un interessamento del sistema serotoninergico nel DOC ha consentito di utilizzare con buoni risultati farmaci ad azione inibitoria sul reuptake della serotonina quali i triciclici, come la clomipramina e l'amitriptilina, o ad azione più selettiva (SSRI) quali la fluoxetina, la fluvoxamina, la sertralina e la paroxetina (Greist et al., 1995; Piccinelli et al., 1995).
Nonostante i buoni successi ottenuti con tali farmaci vi sono molti pazienti che non rispondono positivamente della terapia farmacologica e in cui è essenziale associare l'intervento psicoterapeutico; esisterebbe infatti un'azione sinergica tra gli psicofarmaci e la psicoterapia. Marks (1988), per esempio, ritiene che la terapia con clomipramina sia in grado di favorire procedure di rilassamento e migliorare la compliance del soggetto.

L'IPNOSI NEL DOC
Sebbene la letteratura riguardante l'ipnosi nel DOC sia abbastanza scarsa e vi siano opinioni discordanti riguardo alla sua efficacia terapeutica, bisogna considerare che in genere questo disturbo risulta estremamente resistente a qualsiasi tipo di terapia, con una forte tendenza alla cronicizzazione. Ciononostante in alcuni casi l'intervento con l'ipnosi può essere utilizzato con buoni risultati, pur mantenendo sempre obiettivi realistici.
L’eccessivo bisogno di "controllo" da parte di questi soggetti può a volte rendere difficile l'induzione della trance ipnotica; la necessità di abbandonarsi alle indicazioni ed alle suggestioni del terapeuta e la paura della perdita della capacità di controllo di se stessi, in uno stato modificato della coscienza di cui non si conoscono le conseguenze, possono rendere l'intervento ipnotico difficile o impossibile. Bisognerà in tali casi assumere un atteggiamento di rassicurazione, consentendo al paziente di mantenere sempre il "controllo" della situazione, per esempio lasciandogli tenere gli occhi aperti. In ogni caso è sempre opportuno utilizzare uno stile ipnotico permissivo e non- autoritario, con una progressione della tecnica graduale ed adeguata alle esigenze del paziente.
Spesso questi pazienti vivono con un profondo senso di angoscia per il fatto di sentirsi isolati ed incompresi riguardo al loro disturbo. Presupposto fondamentale è quindi quello di accettare i loro comportamenti come sintomi che possono essere affrontati insieme al terapeuta. Può essere pertanto utile proporre una differente interpretazione di quel comportamento creando un nuovo, ma più accettabile, problema, attraverso le tecniche di ristrutturazione proposte da Erickson (1985).
La "ristrutturazione" consiste nel reinterpretare il problema in una nuova luce, introducendo nuove idee che distraggano il paziente dalle sue preoccupazioni o che gli diano la sensazione di controllo che sta cercando.
Infatti, questi pazienti tentano di controllare gli eventi interni (ossessioni e compulsioni mentali) e/o esterni (comportamenti compulsivi ed evitamento fobico), e quindi l'ansia ad esse connessa, sempre con scarso successo, anzi rinforzando con questi atteggiamenti i sintomi. L'esigenza e la conseguente incapacità di controllo dei sintomi e dell'ansia genera in loro un forte senso di insicurezza che progressivamente compromette anche altri settori della vita (lavoro, affettività, sessualità...)
In questo caso l'utilizzo di tecniche per il rinforzo dell'Io sono particolarmente indicate ed utili ad intervenire in modo globale sulla personalità.
Nei casi di DOC selezionati per la terapia psicoanalitica, l’ipnosi può rappresentare uno strumento di sostegno e di rinforzo. Qualora si verifichi uno stato di stasi o di resistenza al trattamento possono essere impiegate alcune sedute di ipnoanalisi, anche effettuate dallo stesso analista qualora egli abbia ricevuto un adeguato training (Wolberg, 1967). Bisogna certamente considerare che, sia in questo caso sia nell'eventualità dell'intervento di un ipnotista esterno al setting analitico, l'ipnosi aggiunge una variabile che deve essere sempre attentamente considerata. L'analista che effettua un intervento ipnotico muta improvvisamente il proprio ruolo all'interno dell'analisi, facilitando per esempio profonde regressioni, l'eccessiva idealizzazione del terapeuta, il rinforzo o l'indebolimento del transfert. Nel caso dell'intervento di un ipnotista esterno si rendono minime queste possibilità sebbene egli possa essere vissuto come intruso o, se non adeguatamente introdotto, con scarsa considerazione e disponibilità. In ogni singolo caso devono essere valutate attentamente le caratteristiche psicologiche del paziente e del suo quadro sintomatologico in modo da non interferire col trattamento già in atto.
Attraverso la regressione d'età è possibile indagare e verificare eventi del passato ritenuti rilevanti nel corso della terapia analitica; nello stesso modo importanti aree storiche di amnesia possono essere rievocate con alcune sedute di ipnosi.
Brown e Fromm (1986) citano come tecnica efficace nella terapia del sintomo ossessivo-compulsivi quella o del "ponte affettivo" ("affective-bridge"). In essa viene utilizzato un determinato sentimento o stato d'animo associato ad un certo sintomo, per esempio una compulsione, che, in stato ipnotico, può essere di collegamento con altri eventi del passato, potenzialmente traumatici. Il "ponte affettivo" produce una sorta di collegamento, spesso causalistico, col sintomo in trattamento.
Lo stato ipnotico consente di attuare tutta una serie di efficaci tecniche comportamentali, limitandosi ad un livello immaginativo, senza la richiesta di azioni concrete. Spesso l'esecuzione "mentale" di tali tecniche consente di ottenere risultati equiparabili a quelle eseguite in modo classico. Le più indicate nella terapia del DOC sono: le tecniche di esposizione (desensibilizzazione sistematica, desensibilizzazione d'urto -"flooding"-, l'intenzione paradossa -"paradoxical intention"- e la saturazione -"satiation"-) e le tecniche di blocco (arresto del pensiero -"thought stopping", prevenzione della risposta rituale -"response prevention"- e le tecniche di avversione).
Ognuna di queste tecniche può essere fatta immaginare al paziente in stato di trance, operando poi un rinforzo positivo attraverso suggestioni dirette, finalizzate all'aumento dello stato di rilassamento e di fiducia in se stessi.

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